Опухоль правой почки, мочекаменная болезнь, камень левой почки, левосторонняя почечная колика

Автор: varashila. Рубрика: Урология Ваш отзыв

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Фамилия:  х

Имя: х

Отчество: х

Возраст: 66 лет

Профессия, место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. х, пр. х,

Дата поступления: 26 ноября 1998 г.

ЖАЛОБЫ

 

Жалобы на: боли в области операционной раны

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Родился в 1932 году в г. Марьина Горка Пуховичского р-на Минской обл. Рос и развивался без отклонений соответственно возрасту. В 12-летнем возрасте (1944 г.) был заключен в концентрационный лагерь в р-не г. Марьина Горка, где находился до освобождения советскими войсками. Из перенесенных заболеваний отмечает перелом левой ноги (1947 г.), аппендектомия (1953 г.), острое нарушение мозгового кровообращения (1988 г.) по поводу которого является инвалидом II группы. С 1989 г. — на пенсии.

Материально-бытовые условия: Проживает вместе с женой в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.

 

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Считает  себя  больным с 1974 года, когда появились  резкие  боли  в  поясничной  области слева. Больной лечился в урологическом отделении 4 ГКБ г. Минска с диагнозом: мочекаменная болезнь, камень левой почки. Ноющие боли в поясничной области слева возобновились в 1993 г. В 1994 году при акте мочеиспускания самостоятельно вышел камень серого цвета, мягкой консистенции, около 5 мм. За медицинской помощью не обращался. В сентябре 1998 г. с приступом острой почечной колики бригадой скорой медицинской помощи был доставлен с дачи в Пуховичскую ЦРБ, где приступ почечной колики был купирован. В Пуховичской ЦРБ больной был обследован и установлен диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, опухоль правой почки. Больной 26 ноября 1998 г. в плановом порядке госпитализирован в урологическое отделение 4 ГКБ г. Минска для оперативного лечения опухоли правой почки. При поступлении жаловался на: тупые  боли  в пояснице слева, ноющего  характера, беспокоящие  больного  постоянно, не зависящие  от  времени  суток. 10.12.1998 г. под эндотрахеальным наркозом произведена нефрадреналэктомия справа.

 

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

1. Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.

Телосложение правильное.  Рост 167 см,  вес 70 кг,  нормостенический тип конституции.

Выражение лица без  особенностей.  Работоспособность  нормальная, аппетит хороший.

Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Полость рта санирована. Язык розовый, влажный.

Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные,  эластичные. Отеков нет. Оволосение умеренное. Волосы здоровые, блестящие. Ногти бледно-розового цвета, неломкие.  Подкожножировая клетчатка выражена умеренно (толщина  кожной складки около пупка 3 см).

Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии  отдельных  групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается.  Суставы  подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.

 

2. Органы дыхания

Грудная клетка правильной формы,  симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания.  Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные.  Межреберные промежутки  хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное,  ровное, средней глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений — 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое  дрожание  одинаковое  с  обеих  сторон  в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии: легочной звук над левым легким и над верхней и средней долями правого легкого, притупление легочного звука над нижней долей справа.

При топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см. Нижняя граница  и подвижность нижних краев правого и левого легкого в норме.

При аускультации  выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

 

3. Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка  в области сердца не изменена.  Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный  толчок  пальпируется  в  V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis,  площадью 1 см,  средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. «Кошачье мурлыканье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый  на  обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота — 72 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

При перкуссии: границы абсолютной и относительной сердечной тупости не расширены; сосудистый пучок справа и слева не выступает из-за грудины; поперечник сосудистого пучка — 5 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. АД — 140/85 мм рт.ст.

 

4. Пищеварительная система

Слизистые рта и мягкого нёба розовые,  чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.  Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области  определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка обычной  консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна  желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью,  расположенного на 2 см выше  пупка по обе стороны от средней линии тела; привратник не пальпируется; нижний край  печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.

Селезёнка не пальпируется. Длинник селезенки перкуторно определяется по 9-му ребру — 6 см, передний край не выходит медиальнее реберной дуги. Стул 1-2 раза в сутки, оформленный.

 

5. Мочеполовая система

Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Мочеиспускание безболезненное, частота мочеиспусканий на данный момент нормальная, суточный диурез — 1500 мл. При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. Имеется послеоперационный рубец справа от 11 межреберья в косом направлении к передневерхней ости подвздошной кости, на два пальца выше ее. Больного беспокоят тупые боли в области рубца. Симптом Пастернацкого положительный с левой стороны. Мочевой пузырь пальпаторно над лоном не определяется. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

 

6. Нервная система

Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон, средней живости. Патологических рефлексов нет.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ крови

от 27.11.98 г.

Hb -145 г/л

Эритроциты — 4,1 х 1012

Лейкоциты — 11,2 х 109

Палочки — 8%

Сегменты — 60%

Эозинофилы — 5%

Лимфоциты — 17%

Моноциты — 10%

СОЭ — 23 мм/ч

от 16.12.98 г.

Hb -125 г/л

Эритроциты — 3,85 х 1012

Цветовой показатель — 1

Тромбоциты — 215,8 х 109

Лейкоциты — 11,0 х 109

Палочки — 10%

Сегменты — 81%

Эозинофилы — 1%

Лимфоциты — 7%

Моноциты — 1%

Токсогенная зернистость нейтрофилов (1)

СОЭ — 55 мм/ч

 

  1. Общий анализ мочи                  от 26.11.98 г.

Цвет — жёлтый

Прозрачность — прозрачная

Удельный вес — 1016

Белок — следы

Реакция — кислая

Сахар — нет

Эпителий — плоские 3-4 в поле зрения

Лейкоциты — 2-3 в поле зрения

Эритроциты — 0-1-2 в поле зрения, свежие

от 16.12.98 г.

Цвет — светло-жёлтый

Прозрачность — слегка мутноватая

Удельный вес — 1012

Белок — 0,05 г/л

Реакция — кислая

Сахар — нет

Эпителий — единичные

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения

Эритроциты — 0-1 в поле зрения, свежие

В незначительном количестве грибы

 

3. Биохимический анализ крови

от 27.11.98 г.

Общий белок  73 г/л

Калий — 5,1 ммоль/л

Натрий — 142 ммоль/л

Хлор — 98 ммоль/л

Глюкоза — 4,5 ммоль/л

Мочевина — 6,3 ммоль/л

Мочевая кислота — 0,33 ммоль/л

АсАТ  0,1 ммоль/л

АлАТ  0,22 ммоль/л

Билирубин общий  9,0 мкмоль/л

 

4. ЭКГ от 27.12.1998 г.

Заключение: синусовый ритм, промежуточное положение электрической оси.

5. УЗИ

от 30.11.1998 г.

Левая почка — контур волнистый, четкие размеры, форма в норме. Паренхима повышенной эхогенности, в нижнем бокале конкремент. ЧЛС не расширена. Правая почка — аномальная картина, но конкрементов нет.

от 2.12.1998 г.

Правая почка — по передней поверхности правой почки узел 4х3,5 см, пониженной эхогенности по сравнению с эхогенностью печени. Заключение: Cancer правой почки?

от 7.12.1998 г.

Правая почка — контур волнистый, четкий, 5х10,3 см. Паренхима — 1,6-1,8 см, незначительно повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена, кокрементов нет. В среднем сегменте правой почки по передней поверхности имеется очаг утолщения паренхимы до 3 см, без четких контуров, но структуры и эхогенности такой же, как и прилегающая паренхима. Со слов больного в 70-е гг. в нашей клинике ему выполнялась какая-то процедура на почке (какая — больной не помнит). В правой доле печени имеется несколько неправильной формы эхогенных образований от 0,8 до 2,7 см с гипоэхогенными кавернозными включениями (скорее всего кавернозная гемангиома).

 

6. КТ

от 7.12.1998 г.

В среднем сегменте правой почки (по передней поверхности) определяется округлое образование 38х31 мм, плотность которого после контрастного усиления увеличилась на 10 ед.Н. В нижней группе чашечек левой почки — конкремент до 4 мм, полостная система не расширена. Заключение: новообразование правой почки. МКБ. Камень левой почки.

 

7. Эхоскопия

от 3.12.1998 г.

Простата увеличена до 31 см3 за счет гипертрофии переходной зоны до 20 см3. Больше увеличена правая доля. В толще передней поверхности железы камень 0,7 см. В междолевой бороздке склерозированная ткань.

 

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО  ДИАГНОЗА

 

На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ от 2.12.1998 г. — правая почка — по передней поверхности правой почки узел 4х3,5 см, пониженной эхогенности по сравнению с эхогенностью печени. Заключение: Cancer правой почки; КТ от 7.12.1998 г. — в среднем сегменте правой почки (по передней поверхности) определяется округлое образование 38х31 мм, плотность которого после контрастного усиления увеличилась на 10 ед.Н. В нижней группе чашечек левой почки — конкремент до 4 мм, полостная система не расширена. Заключение: новообразование правой почки. МКБ. Камень левой почки; общий анализ мочи от 26.11.1998 г. — микрогематурия (эритроциты — 0-1-2 в поле зрения, свежие) можно поставить предварительный диагноз: опухоль правой почки.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ     ДИАГНОСТИКА

 

Опухоль почки следует дифференцировать от: туберкулеза почек, гидронефроза и кисты почки.

Против  туберкулеза  в данном  случае  свидетельствуют  отсутствие  ранее  перенесенного процесса и контакта с больными туберкулезом, рубцовых сужений верхних  мочевых путей, микобактерий туберкулеза в моче, пиурии, протеинурии и данные инструментальных исследований.

Против кисты свидетельствуют данные КТ, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью.

Против гидронефроза свидетельствуют отсутствие пальпируемого опухолевидного образования в подреберье, данные КТ и УЗИ (отсутствие характерных для гидронефроза увеличения почки, изменений ЧЛС).

 

 

ДНЕВНИК

 

Дата

Содержание дневника

Назначения

15.12

Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы на тупую боль в области операционной раны. Кожные покровы обычной окраски, эластичные,  умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 140/85 мм рт.ст, пульс 72 уд/мин,.  удовлетворительного  наполнения  и  напряжения, обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, ЧД – 20/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Стол №10.

См. лист назначений

 

ЛИСТ   НАЗНАЧЕНИЙ

 

 

Назначен

Отменен

Sol. Analgini 50% — 4,0

Sol. Dimedroli 1% — 1,0

внутримышечно при болях

26.11

13.12

Sol. Promedoli 2% — 1,0

Sol. Dimedroli 1% — 1,0

внутримышечно через 8 часов

10.12

14.12

Sulfocomphocaini 2,0 —  2 раза в день

10.12

11.12

Penicillini 1,0

внутримышечно через 6 часов

10.12

18.12

Sol. Glucosae 10% — 800,0

Insulini 24 ED

Vit. C — 10,0

внутривенно капельно

11.12

11.12

Sol. NaCl 0,9% — 800,0

Corgliconi 0,06% — 0,5

внутривенно капельно

11.12

11.12

 

Ваш отзыв

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

Links:nike air max pas chernike air max pas chernike air max pas chernike air maxnike air maxair max 90air max 90